Додаток 3

до Положення про забезпечення доступу до публічної інформації у Чутівському районному суді Полтавської області, затвердженого наказом в.о. керівника апарату

Чутівського районного суду Полтавської області

від 2 червня 2011 року № 19-од/а

Форма письмового запиту на інформацію (для фізичних осіб)

Чутівський районний суд Полтавської області

вул. Набережна,15, смт.Чутове,

Полтавська область, 38800

_________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)}

^{__________________________________________________}

який(яка) мешкає за адресою:

_________________________________

тел. ___________; е-mail:_____________________

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Відповідно до статті 34 Конституції України, статей 3, 4, 5, 19, 20 Закону України «Про доступ до публічної інформації», статей 5, 9, 28, 29, 32, 33 Закону України «Про інформацію» прошу надати мені наступну інформацію:

________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Відповідь на інформаційний запит прошу направити за адресою:

________________________________________________________

_____________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. ___________

^{(підпис)}

______________ 20__ року ________ ________________

^{(дата) (підпис) ( ініціали, прізвище)}