Заява про надання дозволу на побачення з особою, яка тримається під вартою

Апеляційний суд Харківської області

головуючому по справі №       

(зазначити ПІБ судді)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(процесуальний статус особи, яка подає заяву, ПІБ, адреса, телефон особи, яка подає заяву)

                                                 ЗАЯВА

                        про надання дозволу на побачення з особою,

                                   яка тримається під вартою

Прошу  надати дозвіл на побачення з підсудним/обвинуваченим/засудженим (зазначити ПІБ, дату народження, статтю обвинувачення, щодо якої розглядається/ розглянуто кримінальне провадження), який доводиться мені _____________________

                                                                                                                                          (зазначити ступінь родинного зв"язку )                   

Додаток: копія паспорта.  

Справа розглядалась під головуванням судді _______________________________.

                                                                                                                   (ПІБ судді)

«___»_________________201__р.                   __________________           П І Б

                                                                             підпис